1. Какова причина Вашего обращения в наше учреждение здравоохранения?

ЛечениеОбследованиеПрофосмотрДиспансерное наблюдениеОформление документовДругое

2. Пришлось ли Вам преодолевать какие-либо трудности организационного плана, чтобы попасть на прием/лечение в наше учреждение (ожидание очереди на госпитализацию, запись на прием в поликлинике, очереди в регистратуру, очереди на приеме и т.п.)?

Да, очень существенныеТрудности были, но не существенныеНет, не пришлось

3. Как Вы оцениваете расположенность к Вам медицинского персонала нашего учреждения (внимательность, заинтересованность, доброжелательность, бескорыстие)?

Очень высокоВысокоСреднеНизкоОчень низко

4. Как бы Вы оценили отношение к работе среднего медицинского персонала (профессиональные навыки, добросовестность, четкость выполнения манипуляций и процедур, дисциплинированность, ответственность и пр.)?

Очень высокоВысокоСреднеНизкоОчень низко

5. Насколько комфортны для Вас условия пребывания в нашем учреждении (санитарно-гигиеническое состояние, питание в стационаре, условия ожидания приема в поликлинике и пр.)?

Вполне комфортныеСредниеПлохие

6. Что вы можете сказать о работе врачей нашего учреждения (профессионализм, неформальное отношение к делу, адекватность методов диагностики и лечения, искреннее желание помочь пациенту, заинтересованность в результатах)?

Доволен в высокой степениВполне доволенВ среднем, нормальноНе доволенОчень не доволен

7. Как Вы можете оценить диагностические возможности учреждения и лекарственные препараты, используемые (в стационаре) или назначаемые врачом поликлиники?

Очень высокоВысокоСреднеНизкоОчень низко

8. Довольны ли Вы результатами обращения/лечения в нашем учреждении (решением проблемы, явившейся причиной обращения в поликлинику или госпитализации и пр.)?

Доволен в высокой степениВполне доволенВ среднем, нормальноНе доволенОчень не доволен

9. Как бы Вы в целом определили Ваше отношение к работе нашего учреждения?

Удовлетворен в высшей степениУдовлетворен в основномУдовлетворен частичноВ целом не удовлетворенСовершенно не удовлетворен

Сведения о себе:

возраст

пол мужскойженский

социальный статус

Ваши пожелания